Главная / Издательство / НЕВРОЗОЛОГИЯ
НЕВРОЗОЛОГИЯ
Пятая глава 9-го издания «Международной классификации болезней» (МКБ-3), посвященная психическим расстройствам, разделяет их все на 4 большие класса:
- органические психотические состояния;
- другие психозы (в т.ч. шизофренические);
- невротические расстройства;
- умственная отсталость.
Определение проблемы, посвященной самой пестрой и многочисленной группе – невротических расстройств – термином неврозология, позволяет осветить все стороны ее составляющих, подчеркнув значимость и актуальность, в отличии от «неврозов, невротических расстройств» как части.
По мнению авторов термина В.Д. Менделевича и С.Л. Соловьевой :
термин понятен и четко очерчивает круг проблем, которыми занимается эта междисциплинарная наука, располагающаяся на границе психиатрии и клинической (медицинской) психологии.
Мнение о том, что современная ситуация в неврологии проблемна, является общепризнанным. Приводимые авторами проценты излечения от 58% до 65% свидетельствуют как о теоретических, так и практических трудностях. Если присовокупить тенденцию непрерывного увеличения количества пациентов, то речь пойдет о многих миллионах нуждающихся в лечебно-консультативной помощи психиатра, психолога или психотерапевта. Задача осложняется и тем, что накатанные методы научных исследований, за исключением невнятно объективной статистики, на этой ниве не приживаются. Основным способом получения знаний является наблюдение и размышление, когда ум исследователя пытается расшифровать продукт ума исследуемого. А что может быть труднее, чем проникнуть в суть, способ мышления другого человека? Такой метод получения информации ограничен и личностными особенностями. Но другого пути пока нет, и совокупность отдельных представлений, несомненно, выльется в обобщения с возможным изменением культуры (способа) мышления.
Итак, невроз определяется как:
психогенное (конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушений особо значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений .
Невроз имеет множество трактовок, но то, что он является уникальной формой психологической защиты личности, позволяющей ликвидировать внутренний конфликт путем утраты (изменения) основных (у всех разных) жизненных ценностей, согласны все.
Развитие нозологии во времени вносит неизбежные корректировки в понятие, течение и лечение неврозов. Так, Б.Д. Карвасарский (1990) отмечал, что:
Если в прошлом весьма распространенной была точка зрения, что «поставщиками» неврозов, как правило, являются психопаты, а основные формы неврозов представляют собой декомпенсации основных форм психопатий (истерия…, неврастения…, невроз навязчивых состояний…), то в настоящее время… утвердилось представление, что неврозы могут возникать у лиц, и не страдающих психопатиями, а также без сколько нибудь выраженных психопатических черт характера .
Выбор же параметра норм разграничения невротических расстройств и психологических переживаний в рамках нормы, чрезвычайно актуален.
Концепции неврозогенеза охватывают широкий круг подходов от психологических до нейрофизиологических. Существуют и крайние варианты взглядов, с отказом отнесения неврозов к клиническим симптомокомплексам, и рассматривающих «ненормальное» как степень проявления «нормального».
Нейрофизиологическая платформа заложила фундамент изучения не только условно рефлекторной деятельности. И.П. Павловым было выдвинуто положение, что практически все неврологические проявления в клинике можно увязать с патофизиологическими кореллятами. В то же время, исследования школы И.П. Павлова выявили такие дебри непознанного и трудности интерпретации получаемой информации, что за прошедшее столетие лишь единичные работы продвинули нас в вопросах корреляций психофизиологии и неврологии – неврозологии.
Более воспринимаема и востребована психологическая платформа. Последняя, включая в свои гипотезы множество различных психологических параметров, очень пестра. Важным постулатом, оправдывающим отсутствие единообразие, является «Каждому времени и месту присущ свой невроз».
Одним из великих теоретико-практических достижений психиатрической мысли стало создание З. Фрейдом психоанализа, определившего направление практической работы психиатров (психотерапевтов) на столетие вперед. Им же даны основания к изучению сексопатологии. Справедливости ради следует сказать, что уже в античности, а, вероятнее всего, и ранее, существовали психологические теории сновидений. Известен «Онирокритик» Артемидора, единственный античный «сонник», дошедший до наших дней в полном объеме. Сексуальные сновидения занимают в нем особое место, но интерпретируются, прежде всего, с точки зрения социальной и политической, как символ отношений власти и подчинения .
Механизмом невроза по Фрейду является вынужденный отказ человека от удовлетворения его сексуальных желаний, несомненная связь либидо с инфантильными сексуальными переживаниями. По мнению З. Фрейда, нормальная сексуальная жизнь не дает повода для невроза.
В 1886 году Жане, Майерс и Бине ввели понятие (скорее, «онаучили») «бессознательное/подсознательное».
В. Бехтерев и З. Фрейд образно рассматривали психику человека в виде двух «комнат». В одной, ярко освещенной, находится сознание, в глубине другой – темной – различные неосознанные побуждения. Эти бессознательные побуждения пытаются всеми способами попасть в «освещенную комнату» сознания, но дверь охраняют стражи, верифицирующие (проверяющие на достоверность) критико-аналитические структуры мозга, которые не пропускают в сияющий зал ничего такого, что противоречило бы личной системе воспитания данного человека и принятыми им социальным и иным нормам … Темные побуждения из подсознания проникают в сознание в виде инстинктивных влечений, языка сновидений, невротических симптомов, различных неосознаваемых оговорок, описок, движений .
Бессознательное не подчиняется той же логике, что и сознательный разум, или «эго». Цель заключается в том, чтобы поставить содержимое бессознательного перед «эго» и подчинить это содержимое его логике и пониманию. Среди возможных теоретических построений гением Фрейда была вызвана к жизни концепция психической энергии – либидо. Стимулом к тому стал сформулированный в середине XIX столетия Германом фон Гельмгольцем принцип сохранения энергии. Пятьдесят последующих лет до открытия Эйнштейном теории относительности явили миру величайшие достижения, основанные на энергетической парадигме.
Следует отметить терминологическую и смысловую запутанность теоретических построений З. Фрейда.
Не лучшие человеческие качества – тщеславие, тщета личной известности. Он любой ценой добивается торжества своей философии, и речь у него идет не о торжестве истины как таковой, но преимущественно о победе его учения. Можно сказать, что Фрейд никогда сознательно не шел на подгонку фактов, но нередко весьма вольно их истолковывал в духе своей теории. Всякая критика его буквально ранила .
Но Фрейд – родоначальник концепции энергии в психической жизни.
Энергия, которая расходуется инстинктами жизни, Фрейд назвал «либидо». Энергии, расходуемой инстинктами смерти, Фрейд не присвоил никакого названия. Первоначально понятие либидо описывало сексуальную энергию, но постепенно оно приобрело более широкое значение .
Последующая трактовка «либидо» Юнгом как психической энергии вообще стала серьезным теоретическим шагом вперед. Вместе с тем, существенных практических результатов, помимо изменения техники проведения сеанса психоанализа, это не принесло.
К. Юнг, развивая и расширяя представление своих предшественников в отношении неврозогенеза, также настаивал, что истоки его – в бессознательном. Отмечая трудности в разграничении невротических расстройств и психологических переживаний, он писал:
невротик болен потому, что не осознает своей проблематичности, а человек, имеющий осознанную проблему, страдает от нее, не становясь больным.
Теория «невротического превосходства» А. Адлера расширила представления З. Фрейда, внеся борьбу за превосходство в человеческих отношениях, как основу социальной значимости, в основу невротического комплекса. Адлер, блестящий диагност, часто с первого взгляда ставивший психические и соматические диагнозы, во главу угла ставил не изолированного индивида с его воспоминаниями о раннем детстве (по Фрейду), а вовлеченного в социальные конфликты взрослого человека.
К. Хорни, автор «теории невротических наклонностей», выделила невротическую структуру характера с невротическими наклонностями, которые порождают специфическую тревожность, специфические формы поведения, специфический образ «Я» и представление о других людях. Автор выделяет 10 невротических наклонностей, являющиеся подсознательно движущими силами жизни пациента, конфликт между которыми заводит человека в тупик.
Ноогенная теория В. Франкла размежевывается с теориями психоанализа, во главу угла ставя потерю смысла жизни, конфликт между различными реально осознаваемыми ценностями, в отличии от противоречий между влечением и сознанием.
В.Д. Менделевичем (1988 – 2001) сформулирована антиципационная концепция неврозогенеза. По мнению автора:
неврозогенез видится как результат неспособности личности предвосхищать ход событий и собственное поведение во фрустрирующих ситуациях, что обусловлено преморбидными особенностями «потенциального невротика» .
* * *
В неврозогенезе двумя непременными участниками являются психическая травма и психологические особенности личности. Среди последних, темперамент и характер, как универсальные, закладывающиеся на первых часах жизни (темперамент) и сформированные очень рано (характер), свойства личности давали возможность еще со времен Гиппократа выделять типы пациентов. В одних классификациях во главу угла ставились черты внешности, определяющие темперамент/характер (Кречмер), в других внешность вообще не определяла психические характеристики индивида (Юнг). И.П. Павлов рассматривал крайние типы (меланхолик и холерик) как основных поставщиков неврозов. Более того, им же темперамент привязывался даже к определенному невротическому типу. Так, неврастения характерна для слабого или сильного неуравновешенного типа; истерия возникает у представителей слабого художественного типа с преобладанием подкорковой деятельности, а психастения – у людей мыслительного типа.
Считается доказанным, что активно- оборонительная (агрессия), пассивно-оборонительная ( страх) и положительная эмоциональная реакции имеют различный морфологический субстрат, различное эндокринное и гемодинамическое обеспечение, что в последующем проявляется различными формами патологии.
Классификаций такого плана чрезвычайно много, и каждая из них определяется углом зрения автора, внося свою лепту в формирование огромного мозаичного полотна с изображением здорового – невротика. По крайней мере, на сегодняшний день четких границ отделения (или характеристики) нет. Даже психологическая платформа неврозогенеза включает два исключающих представления. Первая (М.М. Хачанашвили) акцентируется на количественных показателях информации (необходимость обработки мотивационно значимой информации в условиях дефицита времени). Вторая (А.В. Симонов) – на качественных, недостатке информации, неведении дальнейших событий.
По мнению авторов:
В отечественной психиатрии прочно утвердилось представление, что неврозы могут возникать у лиц и не страдающих психопатиями, а также без сколько-нибудь выраженных психопатических черт характера .
Как и ставится под сомнение связь того или иного вида акцентуации характера в возникновении конкретного невротического типа.
Роль психической травмы, по мнению современных авторов, ранее подчеркивалась. Последняя, как жизненное событие, затрагивающее значимые стороны существования человека с глубокими психологическими переживаниями, может быть «размыта» («стресс-планктон»), либо носит характер катастрофы. Классификация В.Н. Мясищева травм на объективно-значимые и условно-патогенные, пожалуй, самая сжатая и емкая. Если первая группа событий (смерть близкого, развод, увольнение) универсальна для человека, то вторая группа уже должна учитывать социозначимость и личностные характеристики индивида.
* * *
Выделение отдельных невротических форм, среди которых только «одной из» являются соматоформные расстройства и психосоматические болезни, требует рассмотрения таких фундаментальных понятий как «стресс», «страх», «тревожность», «депрессия». Все они в неразрывном единстве составляют ткань неврозологии/психосоматики, где одно понятие интерпретируется через другое, и плавно перетекает в третье.
Депрессия, депрессивный, депрессивное состояние – термин, чрезвычайно широко трактуемый в психотерапии, да и в медицине вообще.
Слова депрессия, стресс, неврастения прочно укоренились в лексиконе практически всех слоев населения. Буквально каких то 10-15 лет назад можно было услышать все объясняющее «у меня был шок»; теперь это по поводу и без повода – стресс.
Нестыковки терминологические, не определяющие в широком смысле понятийные несогласования, обусловлены различной смысловой нагрузкой.
С точки зрения психологии, личность определяется как сложная организация шести систем: гомеостатической, эмоциональной, перцептивной, когнитивной, моторной и системы побуждений. Гомеостатическая система является сетью взаимосвязанных подсистем, которые действуют автоматизированно и бессознательно. Гомеостатические механизмы рассматриваются как вспомогательные по отношению к эмоциональной системе.
Система побуждений основана на тканевых изменениях и обеспечивает информацию о потребностях тела (голод, жажда, секс, поиск комфорта и избегание боли). Побуждения важны как основа выживания, а при обычных обстоятельствах психологически значимы (за исключением секса и боли) лишь в той мере, в какой они влияют на эмоции .
Теория дифференциальных эмоций , получившая свое название из-за центрации на отдельных эмоциях, которые понимаются как отличающиеся переживательно-мотивационные процессы, определяет эмоцию как сложное состояние, имеющее нейрофизиологический, нейромышечный и феноменологический аспекты.
Депрессия оказывается при этом не только одной из самых распространенных форм душевного страдания в узком смысле этого слова, она проявляется как самая обыкновенная форма реакции человека, осмысляющего определенную ситуацию в аспекте возможностей бытия и существования. Депрессия выступает как объединяющий термин, включающий в себя тревожность, мнительность, фиксацию чувства страха и тревоги. Тревожная депрессия, ипохондрическая депрессия, тревожно-ипохондрические состояния, депрессивно-ипохондрическое состояние – все эти термины употребляются в медицине практически как синонимы, с почти одинаковой смысловой нагрузкой .
В то же время, в психологии, при рассмотрении нейропсихических коррелятов, отмечается, что депрессия является даже более сложным синдромом, чем тревожность. Она включает в себя такие фундаментальные эмоции, как горе, гнев, отвращение, презрение, страх, робость. Депрессия – это всегда сложный комплекс эмоций, в который наряду со страданиями входят изменения в потребностных состояниях и аффективно-когнитивных связях. Авторы отмечают, что термин «депрессия» очень сложен. Единства в его понимании нет даже среди ученых, которые этот феномен изучают .
Порожденный Г. Селье термин/понятие «стресс» появился в ходе изучения адаптационного синдрома. Теория стресса определила направление тысяч последующих работ. Однако оценка общего адаптационного синдрома породила много споров и возражений. Сам Г. Селье неоднократно отмечал несводимость проблемы стресса к ее эндокринологическому аспекту, который имел специальное значение на раннем этапе в силу методических причин. «Ограничена ли реакция стресс – реакцией гипофизарных и адренокортикотропных гормонов? Конечно, нет! Это чисто искусственное ограничение», – писал основоположник учения о стрессе. – «Стресс начал изучаться в эндокринологическом аспекте случайно и в силу лишь методических причин» . Мгновенное и прочное принятие понятий «стресс» и «дистресс» (дистресс-синдром) в клинике, прежде всего в реаниматологии, было обусловлено рядом объективных причин: четкостью цепочки: гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников с возможностью контроля (по крайней мере, в исследовательских целях) ее составляющих и расширения, разрастания ветвей схемы при получении новых данных без противоречий с ее логикой. Еще более важной стала возможность объяснения многих клинических понятий, таких как шок, респираторный дистресс-синдром и др., с использованием схемы стресс — реакции.
В то же время, очень часто в психологической или психотерапевтической терминологии понятие «стресс» трактуется достаточно вольно. Как можно понять выражение: «Эмоция всегда порождает стресс, даже если она положительная» или «Дистресс – состояние, в котором находится человек, переживающий психическую травматизацию»? . Как говорится, к месту и без места. Вздох – стресс, улыбнулся – стресс, помочился – дистресс!.. С другой стороны, как при страхе, тревоге, так и при положительных эмоциях, наблюдается резкое увеличение секреции катехоламинов. Но тогда следует говорить о количестве страха или радости, при невозможности провести качественный анализ стресса и эмоции. Не вносит ясности и такое определение: «Стресс, стрессовая ситуация – это остро возникшее или длительно сохраняющееся несоответствие между предъявленными к организму требованиями и возможностями с ними справиться» .
Вот другая, на мой взгляд, более приемлемая интерпретация.
В случае негативной сенсорной, психологической или социальной оценки поступающей информации возникает эмоционально – стрессовая реакция организма. В случае возникновения стрессового варианта поступающей в организм информации выделяют две степени: 1) степень мобилизации с сильным эмоциональным возбуждением, автоматически сопровождающаяся повышением устойчивости организма к действию вредных факторов и 2) степень дезадаптации, возникающая при продолжительном действии стресс – информации. Наибольшее напряжение механизмов защиты вызывают угрожающие ситуации, ситуации неопределенности и невозможности выхода, ситуации, требующие срочного решения .
Тревожность, страх, особенно острый страх, являются важнейшими из всех эмоций с точки зрения выживания. Испытанный хотя бы раз в жизни страх смерти навсегда остается в памяти, позволяя и заставляя «за километр» избегать подобной ситуации. Понаблюдайте под Новый год, как реагируют некоторые большие и, вообщем-то, бесстрашные собаки с древними генами (например, азиатские волкодавы) на выстрелы петард. Вариантов два. Первый – никак, не слышат. Второй – паника, с хаотичными попытками убежать, а если дело происходит дома, – спрятаться в самое темное, дальнее место и рыть под собой пол. Описан случай смерти овчарки колли, которая, услышав выстрел, прыгнула в ванную с водой и скребла ее дно до тех пор, пока не захлебнулась. У человека все сложнее. С одной стороны, иногда, страх можно победить. С другой – случаев истерического реагирования гораздо больше: тут и боязнь воды, собаки, лифта, болезни, бормашины. И в третьих, очень часто лишь по каким-то ассоциациям «невинная» ситуация может расцениваться как смертельно опасная.
Тревогой называют чувство внутренней напряженности, связанной с ожиданием угрожающих событий. Тревога проецируется в будущее, в отличии от тоски, которая нацелена на прошлое. В отличии от тревоги, страхи всегда нацелены на конкретные события, явления, человека .
Клинические проявления невротических расстройств включают сотни психопатологических симптомов и синдромов. Но до сих пор, выделяют три основных. Так, чрезвычайно расхожее слово «неврастения» приобрело для каждого свой смысловой оттенок, часто далекий от первоначального смысла. Между тем, неврастения относится к одному из трех фундаментальных неврозов: невроз навязчивых состояний, истерический невроз, неврастения. При неврастении человек подсознательно «выбирает» себе болезнь, что позволяет оправдать себя в глазах окружающих и, таким образом, приспособиться к жизни.
Невроз навязчивых состояний внешне проявляется в постоянном выполнении «ритуальных» перепроверок себя и окружающих, внутренне – в неоправданном расширении сферы явной и мнимой угрозы в жизни.
Истерический невроз состоит в «приобретении» болезни. Чаще это проявляется в возникновении того или иного синдрома, не снижающего жизненных притязаний пациента. Парадокс, требующий разрешения: неврастеник, всю жизнь носящий маску болезни сердца с имитацией (бессознательной?) всех ее симптомов, доживает до глубокой старости. При неврозе навязчивых состояний жалобы на болезнь вообще редки, а симптоматика истерического невроза заканчивается с удовлетворением социальных притязаний.
Современная классификация (МКБ-10) гораздо обширнее. Симптомы основных групп могут перекрывать друг друга и видоизменяться при развитии/конверсии заболевания. Психическая травма может привести к нарушению адаптации, диссоциативным, тревожно-фобическому или соматоформным расстройствам.
Среди более чем 300 навязчивых страхов (фобий), наиболее известны и часты социальные и нозофобии (страх заболевания). Не менее актуальны агора- и клаустрофобии, значительно ограничивающие свободу индивида, резко сокращая места его нахождения; в то же время существование их обязано наличию других фобий.
Среди других тревожных расстройств, когда пациент постоянно либо эпизодически ожидает какое-либо несчастье, трагедию, выделяют паническое и генерализованное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство. Обсессии (навязчивые мысли) не поддаются волевому подавлению, также как и компульсии (навязчивые действия).
Группа реакций на тяжелый стресс имеет четкую связь с психотравмирующим событием. Последнее неожиданно и сопровождается существенным нарушением жизненных планов. По мнению авторов , в настоящее время в России следует говорить о преобладании социально-стрессовых расстройств, как реакции на стресс повседневной жизни.
Группа диссоциативных (конверсионных) расстройств пришла на смену истерическому неврозу, тогда как неврастения прежнее название в новой классификации сохранила.
Соматоформные расстройства, включающие невротические расстройства с доминантой вегетативных и соматических симптомов, являются той границей, за которой начинается территория психосоматических заболеваний.
По мнению Ф.Александера , принципиальное отличие психосоматических заболеваний от неврозов заключается в глубине вытеснения конфликта. При психосоматозах конфликт не может быть осознан, а при неврозах глубина вытеснения менее значительна.
предыдущий раздел |
Согласно данным всех наших анализов, неврозы перенесения возникают благодаря тому, что «Я» не хочет воспринять мощного побуждения влечений, существующих в «Оно», и не хочет оказать содействия моторному отреагированию этого побуждения, или же это побуждение неприемлемо для объекта, который оно имеет в виду. «Я» защищается от него с помощью механизма вытеснения; вытесненное восстает против своей участи и, пользуясь путями, над которыми «Я» не имеет никакой власти, создает себе заместительное образование, которое навязывается «Я» путем компромиссов, то есть симптом.
Фрейд З. Невроз и психоз (1924)
| З. Фрейд. Психоаналитические этюды. Одесса, 1926 | |
| Оригинальное название: | Neurose und Psychose |
| Первоисточник: | Internationale Zeitschrift fur Psychoanalyse, Band 10, Heft 1, Leipzig / Zurich / Wien, Internationaler Psychoanalytischer Verlag, 1924, S. 1-5 |
| Перевод с немецкого: | Я. М. Когана |
| Последняя редакция текста: | freudproject.ru |
| Оригинальный текст: | |
| Сверка с источником произведена | |
В моей недавно вышедшей в свет работе «Я и Оно» я указал на расчленение душевного аппарата; на основе этого расчленения можно в простой и наглядной форме изложить целый ряд соотношений. В других пунктах, касающихся, например, происхождения и роли «сверх-Я», остается еще много неясного и неисчерпанного. Можно потребовать, чтобы такое построение оказалось применимым к другим вопросам и способствовало разрешению их даже в том случае, если бы речь шла только о том, чтобы рассмотреть уже известное в новом понимании, иначе сгруппировать его и описать в более убедительной форме. С таким применением мог бы быть также связан выгодный возврат от седой теории к вечно юному опыту.
В вышеуказанной работе описаны многочисленные зависимости «Я», его посредническая роль между внешним миром и «Оно» и его стремление угодить одновременно всем своим господам. В связи с возникшим, с другой стороны, ходом мыслей, обсуждавшим возникновение и предупреждение психозов, я получил в результате простую формулу, выражающую, пожалуй, самую важную генетическую разницу между неврозом и психозом: невроз является конфликтом между «Я» и «Оно», психоз же является аналогичным исходом такого нарушения во взаимоотношениях между «Я» и внешним миром.
Конечно, мы поступим правильно, отнесясь недоверчиво к такому простому разрешению проблемы. Точно так же наше ожидание идет не дальше того, что эта формула в лучшем случае окажется верной лишь в самых грубых чертах. Но и это было бы уже кое-каким достижением. Мы тотчас же вспоминаем о целом ряде взглядов и открытий, подкрепляющих, по-видимому, наше положение. Согласно данным всех наших анализов, неврозы перенесения возникают благодаря тому, что «Я» не хочет воспринять мощного побуждения влечений, существующих в «Оно», и не хочет оказать содействия моторному отреагированию этого побуждения, или же это побуждение неприемлемо для объекта, который оно имеет в виду. «Я» защищается от него с помощью механизма вытеснения; вытесненное восстает против своей участи и, пользуясь путями, над которыми «Я» не имеет никакой власти, создает себе заместительное образование, которое навязывается «Я» путем компромиссов, то есть симптом. «Я» находит, что этот непрошеный гость угрожает и нарушает его единство, продолжает борьбу против симптома подобно тому, как оно защищалось от первоначального побуждения влечений, и все это дает в результате картину невроза. Возражением этому не может служить указание на то, что «Я», предпринимая вытеснение, следует, в сущности, велениям своего «сверх-Я», происходящим опять-таки из таких влияний реального внешнего мира, которые нашли свое представительство в «сверх-Я». Однако при этом получается, что «Я» было на стороне этих сил, что их требования были в «Я» сильнее требований влечений, присущих «Оно», и что является той силой, которая осуществляет вытеснение соответствующей части «Оно» и укрепляет противоактивность сопротивления. Обслуживая «сверх-Я» и реальность, «Я» попало в конфликт с «Оно»; таково положение вещей при всех неврозах перенесения.
С другой стороны, нам так же легко будет, следуя существующему у нас до настоящего времени взгляду на механизм психозов, привести примеры, указывающие на нарушение соотношений между «Я» и внешним миром. При аменции Мейнерта, острой галлюцинаторной спутанности, самой крайней, пожалуй, и самой яркой форме психоза, внешний мир либо вовсе не воспринимается, либо восприятие его остается без всякого действия. В нормальном случае внешний мир господствует над «Я» двумя путями: во-первых, путем все новых и новых, по возможности актуальных восприятий, во-вторых, путем сокровищницы воспоминаний прежних восприятий, образующих в виде «внутреннего мира» собственность и составную часть «Я». При аменции становится невозможным не только получение внешних восприятий; внутренний мир, являвшийся до сих пор заместителем внешнего мира в виде отображения его, лишается своего значения (активности); «Я» создает себе совершенно независимо новый внешний и внутренний мир, и два факта указывают с несомненностью на то, что этот новый мир построен в духе желаний, исходящих от «Оно», и что тяжелый, оказывающийся невыносимым отказ от желаний, связанных с реальностью, является мотивом этого разрыва с внешним миром. Нельзя не заметить внутреннего родства этого психоза с нормальным сновидением. Но условием для сновидения является состояние сна, к характерным чертам которого относится полный уход от восприятия и от внешнего мира.
О других формах психозов, о шизофрениях, известно, что они имеют исходом аффективную тупость, то есть они приводят к отказу от участия во внешнем мире. Относительно генезиса бредовых образований некоторые анализы показали нам, что мы находим бред в виде заплаты, наложенной на то место, где первоначально возник надрыв в отношениях «Я» к внешнему миру. Если существование конфликта с внешним миром не бросается в глаза гораздо больше, чем мы это знаем в настоящее время, то это имеет свое основание в том факте, что в картине психоза проявления патогенного процесса часто покрываются проявлениями попытки к излечению или к реконструкции.
Общим этиологическим условием для прорыва психоневроза или психоза остается всегда отказ, неисполнение одного из тех непреодолимых желаний детства, которые коренятся так глубоко в нашей филогенетически определенной организации. В конечном счете этот отказ всегда внешний, в отдельном случае он может исходить от той внутренней инстанции, которая взяла на себя защиту требований реальности. Патогенный эффект зависит от того, остается ли «Я» при таком конфликтном разногласии верным своей зависимости от внешнего мира и пытается ли «Я» заглушить «Оно», или же «Оно» побеждает «Я» и отрывает его таким образом от реальности. Но это простое на первый взгляд положение вещей усложняется существованием «сверх-Я», объединяющего в себе в какой-то еще неразгаданной связи влияния, исходящие из «Оно» и из внешнего мира, являющегося до некоторой степени идеальным прототипом того, на что направлены все стремления «Я», то есть на освобождение его от многочисленных зависимостей. При всех формах психического заболевания нужно было бы принять во внимание поведение «сверх-Я», что до настоящего времени не имело места Но мы можем а priori постулировать, что оно тоже должно давать болезненные раздражения, в основе которых лежит конфликт между «Я» и «сверх-Я». Анализ дает нам право предположить, что меланхолия является типичным примером этой группы, и мы обозначаем такие нарушения термином «нарцистические неврозы». Найдя мотивы для обособления таких состояний, как меланхолия, от других психозов, мы не пойдем вразрез с нашими впечатлениями. Но тогда мы замечаем, что мы можем дополнить нашу простую генетическую формулу, не отказываясь от нее. Невроз перенесения соответствует конфликту между «Я» и «Оно», нарцистический невроз – конфликту между «Я» и «сверх-Я», а психоз – конфликту между «Я» и внешним миром. Конечно, мы наперед не можем сказать, действительно ли мы получили нечто новое или же только увеличили число наших формул, но я полагаю, что возможность применения этой формулы должна дать нам все-таки смелость проследить дальше предложенное подразделение душевного аппарата на «Я», «сверх-Я» и «Оно».
Утверждение, что неврозы и психозы возникают вследствие конфликта «Я» с различными господствующими инстанциями, то есть что они соответствуют недочету в функции «Я» (а недочет этот сказывается в стремлении примирить все эти различные требования), – утверждение это должно быть дополнено другим рассуждением. Желательно было бы знать, при каких обстоятельствах и какими путями «Я» удается избежать заболевания при таких всегда, разумеется, существующих конфликтах. Это – новая область для исследования, в которой должны быть, конечно, приняты во внимание самые разнообразные факторы. Однако два момента могут быть тотчас же отмечены. Исход таких ситуаций будет, несомненно, зависеть от экономических соотношений, от относительной величины борющихся друг с другом стремлений. И далее: «Я» сможет избежать прорыва в каком-нибудь месте благодаря тому, что оно само деформирует себя, наносит ущерб своему единству. Благодаря этому непоследовательность, странность, глупость людей выступают в таком же свете, как и сексуальные их перверсии.
В заключение следует поставить вопрос о том, каков может быть аналогичный вытеснению механизм, с помощью которого «Я» освобождается от внешнего мира. Я полагаю, что на этот вопрос невозможно ответить без нового исследования, но содержанием его, как и вытеснения, должно быть отнятие исходящей от «Я» активности.
Поделиться ссылкой через:
Человек социален, сексуален и смертен. Основатель теории психоанализа Зигмунд Фрейд создал концепцию психологии человека, которая сегодня используется при описании всех аспектов личности. При этом его постоянно ругали при жизни и горячо критикуют после смерти. Известный историк европейской культуры Питер Гай написал книгу о Фрейде-ученом и Фрейде-человеке. Она так и называется «Фрейд». На русском языке она выйдет на следующей неделе в издательстве «КоЛибри». «Лента.ру» публикует отрывок из жизнеописания знаменитого ученого.
Смерть отца, последовавшая в октябре 1896 года, дала Фрейду мощный импульс к превращению структуры, которую он начал создавать, в дело всей его жизни. Но перед тем как извлечь максимальную пользу из печальной утраты, он должен был исправить серьезный промах, который определял направление его мыслей в середине 90-х годов XIX столетия. Ему следовало избавиться от своей теории совращения — утверждения, что все неврозы являются результатом сексуального насилия над ребенком, совершенного братом, слугой или отцом. Эта теория совращения во всей ее бескомпромиссности выглядит совершенно неправдоподобной. Принять ее и восторгаться ею мог только такой фантазер, как Флисс. Удивительно не то, что Фрейд отверг эту идею, а то, что он сначала согласился с ней.
И все-таки сия теория его явно привлекала. Всю жизнь теоретическое мышление Фрейда бесплодно металось между сложностью и простотой — это, как мы уже убедились, хорошо видно по описанным им историям болезни. Признанием сложности он отдавал должное удивительной противоречивости человеческого опыта, намного более богатого, чем могли предположить психологи, изучающие только сознание (свое представление о сложности Фрейд воплотил в понятие «множественность причин», термин, впервые появившийся в 1895 году: симптомы, сны и другие продукты работы подсознания должны иметь несколько причин, обусловленных наследственностью и окружающей средой, предрасположенностью и травмами, и все они обычно сводят разнообразие импульсов и ощущений к обманчиво простым проявлениям — прим. автора). Одновременно Фрейд лелеял идеал простоты; целью своих научных исследований он считал сведение на первый взгляд разных психологических явлений к нескольким четко очерченным категориям. В своей клинической практике Фрейд наблюдал многое такое, что его венские коллеги находили неприличным и даже немыслимым: загадочные последствия гипноза, любовные заигрывания пациентов, снятие истерических симптомов разговорами, тайное действие сексуальности. В действительности он был готов поверить в вещи, еще более невероятные. Более того, в середине 90-х годов, все еще стремящийся к собственному вкладу в науку, который до сих пор ему не удавалось сделать, Фрейд мог приветствовать теорию совращения в качестве удачного обобщения, объясняющего ряд заболеваний как результат действий одного рода — кровосмесительного совращения или изнасилования.
С учетом идеи Фрейда, что неврастения в значительной степени обусловлена сексуальными проблемами, до признания теории совращения правдоподобной оставался маленький логический шаг. Тем не менее этот шаг дался ему непросто. Истинный буржуа, Фрейд принял данную теорию лишь после того, как преодолел сильное внутреннее сопротивление. Некоторые его учителя и коллеги, которыми он восхищался, — Шарко, Брейер и Рудольф Хробак, известный венский гинеколог, открыто намекали, что нервные заболевания всегда связаны, как выражался Брейер, с secrets d’alcôve. Но Фрейд быстро «забыл» их мимолетные замечания или случаи из практики, которые они рассказывали в его присутствии. В начале 1886 года на приеме в клинике Шарко он случайно услышал, как тот со свойственной ему живостью рассуждает, что серьезное нервное заболевание молодой женщины связано с импотенцией ее мужа или его сексуальной неопытностью. В таких случаях, настаивал Шарко, все объясняется гениталиями: «Mais, dans des cas pareils c’est toujours la chose génitale, toujours… toujours… toujours» («Но в подобных случаях всегда все объясняется гениталиями, всегда… всегда… всегда» — фр.). Годом позже Хробак направил к Фрейду интересную пациентку. Она страдала от приступов на первый взгляд необъяснимого страха, и Хробак с необычным для себя цинизмом приписал эти приступы половому бессилию ее мужа. От ее болезни, сказал он Фрейду, поможет лишь одно средство, но это предписание супруг не в состоянии исполнить: «Penis normalis. Dosim repeatur!» («Пенис обыкновенный. Многократно!» — лат.).
Столь смелые суждения, основанные на опыте, но никоим образом не интегрированные в общепризнанные объяснения психических заболеваний, молча жили в памяти Фрейда приблизительно до 1893 года, когда он был готов включить их в теорию неврозов. Мы знаем, что в записке, которую Фрейд отправил Флиссу в феврале 1893-го, он кратко объявил о желании заявить и проверить свою теорию о том, что «неврастения на самом деле может быть исключительно сексуальным неврозом». Естественно, в историях болезни, включенных в «Исследование истерии», Фрейд намекал, иногда довольно туманно, что проблемы его пациентов имеют сексуальное происхождение.
Размышляя о роли памяти в формировании нервных болезней, Зигмунд Фрейд считал ответственными за них психическую или физическую травму, полученную человеком в раннем возрасте. Он быстро терял интерес к «текущим» неврозам — неврозам, вызванным сегодняшним, а не прошлым опытом. «Я уже открыл тебе великую клиническую тайну, устно или письменно? — спрашивал он Флисса в октябре 1895 года, когда все еще работал над своим проектом. — Истерия — следствие пережитого сексуального страха в досексуальный период. Невроз навязчивых состояний — следствие сексуального удовольствия в досексуальном возрасте, которое впоследствии трансформируется в упреки «. К тому времени Фрейд уже был не удовлетворен расплывчатостью широких диагностических категорий, таких как неврастения, и начинал более точно классифицировать неврозы. Но его термин «досексуальный» указывает на то, что идея детской сексуальности еще не привлекла его внимание, хотя уже появилась на горизонте. «Досексуальный, — объяснял Фрейд Флиссу, — строго говоря, означает допубертатный; значимые события действуют только как воспоминания». Теперь эти значимые события, по мере того как их вспоминали пациенты, становились сексуальными травмами — результатом убеждения или грубого нападения? — пережитыми в детстве.
К 1896-му Фрейд был готов изложить эти идеи на бумаге. В статье о защитных нейропсихозах, написанной в начале этого года, он на основе 13 случаев заключал, что подобные травмы, оказавшиеся причиной истерии, «должны принадлежать к раннему детству (допубертатному периоду) и заключаться в реальном раздражении гениталий (действиях, напоминающих соитие)». Несмотря на то что у пациентов с навязчивыми неврозами сексуальная активность была преждевременной, у них также наблюдались симптомы истерии, а следовательно, в детском возрасте они тоже были жертвами. Выявленные психоанализом случаи из детства, отмечал Фрейд, всегда печальные, а иногда просто омерзительные. Среди злодеев преобладали няни, гувернантки и другие слуги, а также, к сожалению, преподаватели и «невинные» братья.
В том же году, 21 апреля, Фрейд читал доклад «Этиология истерии» в венском Обществе психиатрии и неврологии и изложил свою теорию совращения перед аудиторией избранных профессионалов. Все его слушатели были знатоками извилистых тропинок эротики. Председательствовал великий Рихард фон Крафт-Эбинг, один из основоположников сексуальной психопатологии. Лекция Фрейда была ярким, высокопрофессиональным спектаклем. Исследователь истерии, сказал он, похож на исследователя-путешественника среди развалин покинутого города, с остатками стен, фрагментами колонн, досок со стертыми и неразборчивыми письменами. Он может откопать их, очистить, и если ему повезет, то камни заговорят — saxa loquuntur. Свое ораторское искусство Фрейд направил на то, чтобы убедить слушателей: они должны искать истоки истерии в сексуальном насилии над детьми. Все 18 пациентов, которых он лечил, отметил Фрейд, дают основания сделать этот вывод. Но его смесь красноречия и научной сдержанности была растрачена впустую. Доклад, писал он Флиссу несколько дней спустя, «был принят чрезвычайно холодно, а председательствовавший Крафт-Эбинг заметил: «Это смахивает на научную сказку». «И это после того, как им было продемонстрировано решение тысячелетней проблемы, истоки Нила!» — восклицал Фрейд. «Все они, — прибавил он, — мягко выражаясь, могут идти к черту — sie können mich alle gern haben». Похоже, Фрейд даже с Флиссом не давал себе воли.
Тот вечер основатель психоанализа не забудет никогда. Травмирующий осадок, который он после себя оставил, оказался основой для заниженных ожиданий, оправданием для пессимизма. Фрейд считал, что атмосфера вокруг него стала еще холоднее, а доклад, вне всяких сомнений, сделал его объектом остракизма. Как будто «все сговорились меня покинуть, — жаловался он Флиссу, — поскольку все вокруг уходит от меня». Фрейд утверждал, что невозмутимо переносит свою изоляцию, но его беспокоило отсутствие новых пациентов. Тем не менее он продолжал исследования и какое-то время принимал за истину пламенные признания больных. Как бы то ни было, Фрейд упорно учился слушать их, но постепенно овладевшие им дурные предчувствия стали непреодолимыми. В мае 1897 года ему приснился сон, что он испытывает «чрезмерно нежные чувства» к своей старшей дочери Матильде. Фрейд истолковал свое эротическое сновидение как желание найти «отца» в качестве причины невроза. Это, признался он Флиссу, погасило его «неутихающие сомнения» относительно теории совращения. Странная и неубедительная интерпретация, поскольку сон скорее усилил, чем ослабил беспокойство Фрейда. Он не домогался ни Матильды, ни других своих дочерей и прекрасно знал, что желание не тождественно действию. Более того, один из его научных принципов гласил, что желание видеть теорию подтвержденной вовсе не то же самое, что ее подтверждение. Однако в данный момент Фрейд воспринял сон как аргумент в пользу своей любимой теории.
Сомнения взяли верх летом и в начале осени 1897 года. Вернувшись в середине сентября из отпуска, «свежий, бодрый и обедневший», он, по большому секрету, признался Флиссу в том, что стало ему ясно в последние несколько месяцев: «Я больше не верю в мою теорию неврозов», то есть в свое чрезмерно упрощенное объяснение их причины. Это письмо, написанное 21 сентября 1897 года, вероятно, самое откровенное из всей личной переписки Фрейда. Он убедительно и подробно излагает Флиссу, почему утратил веру в теорию совращения. Во-первых, это отсутствие полного успеха в лечении, на который он рассчитывал. Во-вторых, упрощенная схема противоречит здравому смыслу. Поскольку истерия была распространена довольно широко, не обойдя и семью Фрейда, из этого следовало, что «в извращенности можно обвинить всех отцов, включая моего собственного». Фрейд 90-х годов XIX столетия не был склонен идеализировать отца, как он идеализировал Флисса, но включить Якоба в число тех, кто домогается детей, казалось ему абсурдом. Более того, если домогательства отцов являются единственным источником истерии, то такое неподобающее поведение должно быть практически правилом, поскольку реальных случаев истерии явно меньше, чем вероятных. Ведь заболевают не все жертвы. «Такое широкое распространение насилия над детьми маловероятно», — писал он. Кроме того, совершенно очевидно, что «бессознательное не отличает реальность», и поэтому разграничить правду и эмоционально достоверный вымысел невозможно. Теперь Фрейд был готов применить урок принципиального скептицизма, усвоенный за годы клинической практики. «Откровения» его пациентов были — по крайней мере, отчасти — плодом их воображения.
Крах теории совращения не заставил Зигмунда Фрейда отказаться от веры в сексуальную этиологию неврозов или, если уж на то пошло, от убеждения, что по крайней мере некоторые невротики были жертвами сексуальных домогательств отцов. Как и другие врачи, он сталкивался с подобными случаями (в медицинской литературе эта тема поднималась с осторожностью, но с начала XIX века сексуальные домогательства к маленьким девочкам со стороны отцов обсуждались публично. Еще в 1821 году французский психиатр Жан-Этьен Эскироль сообщал о таком случае, попытке отца изнасиловать 16-летнюю дочь, что привело к нервному срыву у девочки и повторяющимся попыткам самоубийства – прим. автора). Показательно, что в 1897 году, почти через три месяца после того, как он отказался от теории совращения, Фрейд по-прежнему писал, что его «уверенность в отцовской этиологии существенно укрепилась». Меньше чем через две недели он снова пишет Флиссу — на сей раз о том, что одна из его пациенток рассказала жуткую историю, в которую он склонен верить: в возрасте двух лет она была жестоко изнасилована отцом, извращенцем, который должен был наносить жертве кровоточащие раны, чтобы получить сексуальное удовлетворение. Фрейд еще два года не мог решительно «порвать» со своей теорией, а публично признал перемену в собственных взглядах только через шесть лет. Даже в 1924 году, по прошествии почти трех десятилетий после того, как он отказался от виновато названного «…ошибкой, которую с тех пор я неоднократно признавал и исправлял», Фрейд настаивал, что не все, написанное им в середине 90-х годов XIX века о сексуальных домогательствах к детям, заслуживает опровержения: «Совращение сохранило определенное значение для этиологии». Он прямо говорил, что две его первые пациентки, Катарина и фрейлейн Розалия Х., были жертвами домогательств отцов. Фрейд не собирался менять одну разновидность доверчивости на другую. Осознание того, что пациенты не всегда говорят ему правду, не означало, что он попал в ханжескую ловушку, утверждая, что благоразумные и чопорные буржуа не способны на отвратительную сексуальную агрессию. Фрейд отверг лишь теорию соблазнения как общее объяснение причины всех неврозов.
Это отречение открыло новую главу в истории психоанализа. Фрейд утверждал, что нисколько не расстроен, не растерян и не утомлен, и пророчески вопрошал: «Эти сомнения — лишь эпизод, который поможет дальнейшему проникновению вглубь?» Он признавал, что досадовал на утрату «ожидания неувядаемой славы». Оно было так приятно, как и надежда на «определенный достаток, полную независимость, возможность для путешествий, для воспитания детей без тех суровых лишений, в которых пропала моя молодость». Много лет спустя, вспоминая об этом поворотном пункте, Зигмунд Фрейд писал, что, когда теория совращения, «которая могла бы стать почти фатальной для зарождающегося психоанализа», рассыпалась под грузом ее неправдоподобия, наступила пора полной растерянности. «Мы утратили связь с реальностью…» Он был слишком увлечен и немного наивен.
Впрочем, смятение быстро прошло. В конце концов появилась мысль, что никому не следует отчаиваться из-за того, что он обманулся в своих ожиданиях. Это было типично для Фрейда. Осознав, что мир не похож на заботливую мать, душа которой до краев наполнена благами, предназначенными для нуждающихся чад, он принял этот мир. Если связь с реальностью была утрачена, значит, победила фантазия. Получается, Крафт-Эбинг был почти прав: то, что Фрейд рассказывал коллегам в тот апрельский вечер 1896 года, действительно было сказкой, а если точнее, собранием сказок, рассказанных ему пациентами. Но затем, поддерживаемый Флиссом, Фрейд понял, что в сказках спрятана правда. На освобождение от теории совращения он отреагировал тем, что начал намного серьезнее, чем раньше, относиться к сообщениям больных (и своим собственным), но не понимать их буквально. Фрейд стал читать их как закодированные послания — искаженные, цензурированные, умышленно замаскированные. Другими словами, он слушал с еще большим вниманием и избирательностью, чем когда-либо прежде. Это было трудное и тревожное время, но впереди ждала награда. «Быть совершенно искренним к самому себе, — писал Фрейд, — полезный опыт». Теперь перед ним был открыт путь к систематическому самоанализу, признанию эдипова комплекса и неосознанных фантазий.
Перевод Ю. Гольдберга
